此表应由会员根据决议填写 01-24-89 并提交至 Manor Alterations。会员还应连同此表格一起提交“安装前”和“安装后”的照片。如果没有“安装前”的照片，会员应在下方“现有安装”字段中提供详细说明。
本人为联合拉古纳伍兹互助保险公司 (United Laguna Woods Mutual) 成员，特此提交此填妥的表格，以记录此处描述的庄园改建工程。该改建工程应根据拉古纳伍兹市法规和互助保险公司的政策进行。持有正式执照和保险的承包商应执行所有法规要求的工作，具体工作由下文所述的市政许可证确定，并已纳入本文。本人还理解并承认，其自身行为以及承包商行为均由其负责。进行此项改建，即表示本人承认其将对下述改建工程承担全部责任，并且本人还理解并承认，其将对本人和/或承包商在本次安装/改建工程中的行为或不作为所导致的任何后果、损害、索赔、罚款或违规行为负责。本人还同意，对因这些改建/修改工程对庄园和/或我邻居的庄园造成的任何损害承担责任。签署人还免除 United Mutual 因这些变更/修改而产生的任何责任。
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